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국민건강보험법시행규칙
제정 2000.06.30. 보건복지부령 제157호
개정 2000.12.30. 보건복지부령 제184호
개정 2001. 6.30. 보건복지부령 제197호
개정 2001.10. 9. 보건복지부령 제202호
(의료급여법시행규칙)
개정 2001.12.31. 보건복지부령 제205호
개정 2002.10.24. 보건복지부령 제225호
개정 2003. 1.29. 보건복지부령 제237호
제1조(목적) 이 규칙은 국민건강보험법 및 국민건강보험법시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(피부양자 자격의 인정기준 등) ①국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 제5조제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준은 별표 1에 규정된 부양요건에 해당하는 자(외국인을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다. 이 경우 19세 미만의 미성년자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자는 보수 또는 소득이 없는 자로 본다.<개정 2001.12.31.>
②피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다.
1. 신생아의 경우에는 출생한 날
2. 직장가입자의 자격취득신고 또는 변동신고와 동시에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 그 직장가입자의 자격을 취득한 날 또는 직장가입자로 자격이 변동된 날
3. 직장가입자의 자격취득신고 또는 변동신고를 한 후에 별도로 피부양자자격취득신고를 한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 또는 사용자에게 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 피부양자로 될 수 있었던 날부터 30일 이내에 피부양자자격취득신고서를 제출한 경우에는 피부양자로 될 수 있었던 날<단서신설 2001.6.30.>
③피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 상실한다.
1. 사망한 날의 다음 날
2. 법 제5조제1항제1호의 규정에 의한 의료급여수급권자가 된 날<개정 2001.10.9>
3. 건강보험의 적용을 받고 있던 자로서 법 제5조제1항제2호가목의 규정에 의한 유공자등의료보호대상자가 된 자의 경우에는 건강보험의 적용배제 신청을 한 날
4. 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을 취득한 날
5. 외국인으로서 출국한 경우에는 출국한 날의 다음 날
6. 제1항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는 공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날
④직장가입자는 피부양자 자격취득대상자가 있는 때 또는 피부양자가 그 자격을 잃은 때에는 별지 제1호서식에 의한 피부양자자격취득․상실신고서에 다음 각호의 서류(자격상실신고의 경우에는 제2호의 서류를 제외한다)를 첨부하여 직접 또는 사용자를 거쳐 공단에 제출하여야 한다.
1. 삭제<2003.1.29.>
2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한한다) <개정 2003.1.29.>
3.장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 또는 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호․제6호․제10호․제12호․제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부
⑤제4항의 규정에 의하여 피부양자자격취득․상실신고서를 제출받은 사용자는 제출받은 날부터 14일 이내에 피부양자자격취득․상실신고서를 공단에 송부하여야 한다.
⑥제1항 및 제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 확인절차 등 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제3조(가입자 자격의 취득․변동․상실의 신고) ①세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항, 법 제7조제1항 및 법 제8조의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을 취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는 별지 제2호서식의 지역가입자자격취득․변동신고서를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29.>
②사용자는 법 제6조제2항․제4항, 법 제7조제1항 및 법 제8조의 규정에 따라 근로자․공무원 및 교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 피부양자와 당해 직장가입자와의 관계를 주민등록표등본으로 확인할 수 없는 때에는 호적등본 1부를 첨부하여야 한다.<개정 2001.6.30., 2003.1.29.>
1. 법 제6조제2항 각호의 자를 제외한 근로자․사용자․공무원 및 교직원으로 된 때<개정 2001.6.30.>
2. 근로자․사용자인 직장가입자가 다른 사업장의 직장가입자 또는 공무원․교직원인 직장가입자로 된 때
3. 공무원․교직원인 직장가입자가 법 제6조제2항의 규정에 의한 근로자․사용자인 직장가입자로 되거나 소속기관장을 달리하는 기관으로 전출한 때<개정 2001.6.30.>
4.국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제10조제2항의 규정에 의하여 근로자 및 사용자인 직장가입자로 된 때<신설 2001.6.30.>
③법 제9조제2항의 규정에 의한 자격상실의 신고는 다음 각호의 구분에 따라 하여야 한다.<개정 2003.1.29.>
1. 지역가입자의 경우 : 세대주가 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서를 공단에 제출
2. 직장가입자의 경우 : 사용자가 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서를 공단에 제출
④사용자는 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 직장가입자의 내역이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제4호의3서식의 직장가입자내역변경신고서를 공단에 제출하여야 한다.<신설 2003.1.29.>
제4조(당연적용사업장의 적용․변경통보) ①사업주는 당해 사업장이 법 제6조제2항제4호의 규정에 의한 사업장외의 사업장(이하이조에서는“당연적용사업장”이라 한다)이 된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2001.6.30., 2003.1.29.>
②법 제3조제2호나목 및 영 제2조의 규정에 의한 기관장 또는 법 제3조제2호다목의 규정에 의한 사립학교를 설립․운영하는 자는 기관 또는 사립학교가 신설된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2001.6.30., 2003.1.29.>
③사용자는 제1항 및 제2항의 규정에 따라 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경통보서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 함께 제출하여야 한다.<신설 2003.1.29.>
제4조의2(임의적용사업장의 직장가입자 적용․변경․탈퇴신청) ①영 제10조제1항제1호 각목의 1의 업종에 해당하는 사업장(이하 “임의적용사업장”이라 한다)의 사업주는 영 제10조제2항의 규정에 따라 직장가입자 적용신청을 하는 때에는 별지 제5호서식의 임의적용사업장적용신청서에 별지 제5호의3서식의 임의적용사업장적용․탈퇴동의서를 첨부하여 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서와 함께 공단에 제출하여야 한다.
②임의적용사업장의 사업주는 제1항의 규정에 따라 신청한 내용이 변경된 경우에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경통보서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서를 함께 제출하여야 한다.
③임의적용사업장의 사업주는 영 제10조제3항의 규정에 따라 직장가입자 탈퇴신청을 하는 때에는 별지 제5호의4서식의 사업장탈퇴신청서에 별지 제5호의3서식의 임의적용사업장적용․탈퇴동의서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
[신설 2001.6.30., 2003.1.29.]
제5조(건강보험증의 발급) ①공단은 제2조 또는 제3조의 규정에 의한 가입자․피부양자의 자격취득 또는 변경신고를 수리한 때에는 지체없이 별지 제6호서식에 의한 건강보험증을 발급하여 이를 가입자․사용자 또는 세대주에게 교부하여야 한다.
②가입자․피부양자 또는 세대주가 건강보험증을 추가로 교부받고자 하는 경우에는 별지 제7호서식에 의한 건강보험증(기재사항변경․추가발급․재발급)신청서를 공단에 제출하여야 하며, 공단은 별지 제6호서식에 의한 건강보험증을 추가로 발급하여 교부하여야 한다. <개정 2000.12.30.>
③제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자가 자격취득․변동신고를 하지 아니하는 경우에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가 등으로부터 제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다.
제6조(건강보험증의 재발급 등) ①가입자 또는 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유로 건강보험증을 재발급받고자 하는 때에는 별지 제7호서식에 의한 건강보험증재발급신청서를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29.>
1. 건강보험증을 잃어버린 경우
2. 건강보험증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우
3. 건강보험증의 보험급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우
②가입자 또는 피부양자는 건강보험증 기재사항의 변경사유가 있는 때에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제7호서식에 의한 건강보험증기재사항변경신청서를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29.>
③제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 공단은 지체없이 새로 작성한 건강보험증을 가입자․사용자․세대주 또는 피부양자에게 발급하여 교부하여야 한다.
④공단은 가입자 또는 피부양자가 제2항의 규정에 의한 건강보험증의 기재사항에 대한 변경신청을 하지 아니하는 때에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가 등으로부터 제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증의 기재사항을 변경하여 새로 작성한 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다.
제7조(결산보고서 등의 공고) 공단은 법 제37조제2항의 규정에 의하여 결산보고서 및 사업보고서를 작성하여 보건복지부장관에게 보고한 때에는 그 개요를 정기간행물의등록등에관한법률 제7조제1항의 규정에 의하여 보급지역을 전국으로 등록한 1개 이상의 일반일간신문에 공고하여야 한다.
제8조(요양기관의 인정 등) ①법 제40조제2항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준은 별표 2와 같다.
②제1항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받고자 하는 요양기관은 별지 제8호서식에 의한 종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.
1. 시설․장비․인력 및 진료과목 현황 1부
2. 최근 6월간의 입원환자 진료실적 1부
③보건복지부장관은 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정한 때에는 별지 제9호서식에 의한 종합전문요양기관(전문요양기관)인정서를 교부하여야 한다.
④보건복지부장관은 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당된 경우에는 그 인정을 취소한다.
1. 제1항의 규정에 의한 인정기준에 미달하게 된 때. 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
가. 별표 2 제1호가목 또는 나목의 기준에 부적합한 경우로서 6월의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 인정기준을 충족한 경우
나. 별표 2 제1호다목중 환자의 구성상태가 부적합한 경우로서 1년의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 6월간의 진료실적을 재평가하여 인정기준을 충족한 경우
2. 제3항의 규정에 의하여 교부된 인정서를 반납한 때
제9조(외래진료 등의 경우 요양급여비용 총액에 관한 조건 등) ①외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우에 영 별표 2 제1호나목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 3과 같다.
②약국을 이용한 경우에 영 별표 2 제1호다목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 4와 같다.<개정 2001.6.30.>
제10조(요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제3호의 규정에 의하여 본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담율은 별표 5와 같다.
제11조(요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조제5항의 규정에 의한 요양급여의 적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. <개정 2000.12.30., 2001.6.30.>
제12조(요양급여비용의 청구 등) ①법 제43조제9항의 규정에 의하여 요양기관이 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다.
②요양기관은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을 기재하여야 한다.
1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증번호
2. 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호
3. 질병 또는 부상명
4. 요양개시 연월일 및 요양일수
5. 요양급여비용의 내용
6. 본인부담금 및 비용청구액
7. 처방전 내용 등
③요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 별지 제10호서식(한방의료기관은 별지 제10호의2서식, 약국은 별지 제10호의3서식)에 의한 요양기관현황통보서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 법 제40조제1항제3호 및 제4호의 규정에 의한 보건소․보건의료원․보건지소 및 보건진료소는 다음 각호의 서류를 첨부하지 아니한다.<개정 2001.6.30.>
1. 의료기관개설신고필증․의료기관개설허가증 또는 약국개설등록증 사본 1부
2. 사업자등록증 사본 1부
④제3항의 규정에 의하여 통보한 요양기관의 인력․시설․장비 등의 내용에 변경사항이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에 별지 제11호서식에 의한 요양기관변경사항통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며, 요양기관변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다.<개정 2001.12.31.>
⑤심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항중 요양급여비용의 지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다.
1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지
2. 대표자의 성명 및 주민등록번호
3. 개설신고(허가․등록)일자, 폐업일자
4. 사업자등록번호
5. 금융기관의 계좌내역 등
⑥요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식․작성요령, 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.<개정 2001.12.31.>
제13조(요양급여비용의 심사․지급) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의 기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.
②심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다.<개정 2000.12.30., 2001.6.30.>
③공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.
④ 삭 제 <개정 2000.12.30.>
⑤요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사 · 지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제14조(전자문서교환방식 등에 의한 통보) ①요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다.<개정 2002.10.24.>
②심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용지급통보서 등을 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 요양기관에 통보할 수 있다.<개정 2002.10.24.>
제15조(요양비) ①법 제44조제1항에서ꡒ보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유ꡓ라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.
1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 <개정 2000.12.30.>
2.만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 경우
②법 제44조제1항에서 “보건복지부령이 정하는 기관”이라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 기관을 말한다.
1. 법 제40조제1항 후단의 규정에 의하여 요양기관에서 제외된 의료기관 등
2. 만성신부전증환자중 복막투석으로 요양급여를 받고있는 자에게 직접 복막관류액을 판매하는 요양기관외의 의약품판매업소(당해 환자에게 판매하는 복막관류액에 한한다)
③가입자 또는 피부양자가 법 제44조의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 때에는 별지 제12호서식에 의한 요양비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
1. 질병․부상․출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다. 이하 같다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 요양비명세서 또는 영수증(약국의 경우에는 처방전 및 영수증을 말한다) 사본과 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 <개정 2000.12.30.>
2.요양기관외의 장소에서 출산한 경우에는 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부 <개정 2000.12.30.>
④요양비의 지급금액은 다음 각호의 금액으로 한다.
1. 제3항제1호의 규정에 해당하는 경우에는 요양급여비용(영 제22조의 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을 말한다)에 상당하는 금액
<개정 2000.12.30.>
2. 제3항제2호의 규정에 해당하는 경우에는 다음 각목의 금액
<개정 2000.12.30.>
가. 첫번째 자녀 : 7만6천400원
나. 두번째 이후 자녀 : 7만1천원
⑤공단은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관등 및 법 제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관에서 요양을 받은 경우의 요양비에 대하여는 심사평가원의 심사를 거쳐 지급하여야 한다. <개정 2000.12.30.>
제16조(장제비의 지급청구) ①가입자 또는 피부양자가 사망하여 그 장제를 행하는 자가 영 제25조제2항의 규정에 의한 장제비를 지급받고자 하는 때에는 별지 제13호서식에 의한 장제비지급청구서에 다음 각호의 1의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 가입자 또는 피부양자의 사망으로 그 장제를 행하는 자가 피부양자자격상실신고 또는 가입자자격상실신고를 함과 동시에 장제비를 청구하는 때에는 별지 제1호서식의 피부양자자격취득․상실신고서, 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서 또는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서에 사망을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출할 수 있다.<개정 2003.1.29.>
1. 의료기관이 발행한 사망진단서 또는 사체검안서
2. 사망사실이 기록된 호적등본<개정 2003.1.29.>
3. 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류
②제1항 각호외의 부분 본문의 경우 공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 제1항 각호의 서류를 생략할 수 있다.<신설 2003.1.29.>
③제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자나 피부양자의 사망사실을 안 때에는 지체없이 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급하여야 한다.<개정 2003.1.29.>
제17조(본인부담액보상금의 지급청구) ①공단은 영 제25조제3항의 규정에 의한 본인부담액보상금의 지급대상이 되는 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액보상금 지급대상자임을 통보하여야 하며, 통보받은 가입자 또는 피부양자는 별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2000.12.30.>
②제1항의 규정에 의한 통보를 받기 전에 가입자 또는 피부양자가 본인부담액보상금의 지급을 청구하고자 하는 때에는 별지 제14호서식에 의한 본인부담액보상금지급청구서에 당해 요양기관에서 발행한 본인부담액의 영수증 사본 1부를 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 지급청구를 받은 공단은 지급대상의 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지체없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 심사평가원에 본인부담액보상금에 관한 자료의 확인을 요청할 수 있으며, 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 공단에 통보하여야 한다.
<개정 2000.12.30.>
제18조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) ①법 제46조제2항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 6과 같다.
②제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여를 받고자 하는 자는 별지 제15호서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 지팡이․목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다.<개정 2003.1.29.>
1. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부
2. 의사가 발행한 별지 제16호서식에 의한 보장구처방전 및 별지 제17호서식에 의한 보장구검수확인서 각 1부
3. 요양기관 또는 보장구 제작․판매자가 발행한 영수증 1부
③제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 공단은 지체없이 제1항의 규정에 의한 공단의 부담금액을 지급하여야 한다.
제19조(급여제한에 관한 통지) ①공단은 법 제48조의 규정에 의하여 보험급여를 제한하는 경우에는 문서로써 그 내용과 사유를 가입자에게 통지하여야 한다.
②공단은 법 제74조의 규정에 의하여 보험료의 납입고지를 하는 때에는 법 제48조제3항의 급여제한의 내용을 안내하여야 한다.
제20조(제3자의 행위로 의한 급여통보) 법 제53조의 규정에 의하여 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 포함한다)는 자신이나 피부양자의 보험급여사유의 발생이 제3자의 행위로 인한 때에는 별지 제18호서식에 의한 제3자의행위로인한급여통보서를 지체없이 공단에 제출하여야 한다.
제21조(요양급여 등의 적정성 평가) ①법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별․진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다.
③기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준․절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제22조(요양비의 심사대상) 영 제28조제2호에서 “보건복지부령이 정하는 기관에서 받은 요양비”라 함은 법 제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관과 영 제21조제1항의 규정에 의하여 요양기관에서 제외된 의료기관에서 요양을 받은 요양비를 말한다.
제23조(심사위원회 위원의 자격) 법 제59조제1항의 규정에 의한 진료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)의 위원은 법 제21조의 규정에 의한 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 65세 이하인 자(위원장은 70세 이하인 자)로서 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다.
1. 의사인 경우에는 의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 의과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
2. 치과의사인 경우에는 치과의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 치과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
3. 한의사인 경우에는 한의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 한의과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
4.약사인 경우에는 약사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 약학대학․의료기관 또는 약국에서 종사한 자
5.고등교육법 제2조제1호 내지 제3호의 규정에 의한 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 자로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종사한 자
6.보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자
제24조(심사위원의 임명 및 위촉) ①법 제59조제2항의 규정에 의한 상근심사위원은 심사평가원의 원장이 공개경쟁의 방법에 의하여 선발된 자를 임명하거나 공단 또는 의약계 단체에서 추천한 자중에서 임명한다. 다만, 공단 또는 의약계 단체에서 추천한 자를 임명하는 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.
②비상근심사위원은 심사평가원의 원장이 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계 단체, 공단, 소비자 단체 및 심사평가원 이사회가 추천한 자중에서 위촉한다.
③제1항의 규정에 의한 공개경쟁의 방법에 의하여 상근심사위원을 임명하는 경우 그 절차․방법 등에 관하여는 심사평가원의 정관으로 정한다.
제25조(심사위원의 임기) 법 제59조제3항의 규정에 의한 심사위원의 임기는 2년으로 하되, 연임할 수 있다.
제26조(심사위원의 해임․해촉) 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.
1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 때
2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 때
3. 고의 또는 중대한 과실로 심사평가원에 손실을 발생하게 한 때
4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 때
제27조(심사위원회의 위원장) ①심사위원회에는 위원장 1인을 둔다.
②심사위원회의 위원장은 심사평가원의 원장이 임명한다.
③위원장이 부득이한 사유로 인하여 그 직무를 수행할 수 없는 때에는 심사평가원의 원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
제28조(심사위원회의 회의 등) ①법 제59조제1항 및 제2항의 규정에 의한 심사위원회와 진료과목별 분과위원회의 회의는 재적위원 3분의 1 이상의 요구가 있는 때, 심사평가원의 원장 또는 위원장의 요구가 있는 때에 소집한다.
②제1항의 규정에 의한 심사위원회 및 분과위원회의 위원장은 회의의 의장이 되며, 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
③이 규칙에서 정한 사항외의 심사위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 심사평가원의 정관으로 정한다.
제29조(심사위원의 보수 등) 심사위원에 대하여는 예산의 범위안에서 보수․수당․여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다.
제30조(부담금 등) ①법 제60조제1항의 규정에 의한 부담금은 법 제34조 및 법 제61조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 승인한 심사평가원의 예산에 계상된 금액으로 하되, 공단의 전전년도 보험료 수입(법 제67조제3항 및 법 제92조의 규정에 의하여 국가가 부담하는 보험료를 제외한다)의 1천분의 30을 초과할 수 없다.
②법 제60조제2항의 규정에 의한 수수료는 심사평가원의 원장이 업무를 위탁한 자와 계약으로 정하는 금액으로 하되, 의료급여비용심사에 관한 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.<개정 2001.10.9.>
③심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금이 회계연도 개시전까지 확정되지 아니한 경우에는 전년도 부담금에 준하여 당해 연도 부담금을 부과․징수하고 부담금 확정 후 이를 정산한다.
④심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금은 매분기별로, 제2항의 규정에 의한 수수료는 월별로 부과․징수한다.
⑤부담금 및 수수료의 징수․납부절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.
제31조(준용규정) 제7조의 규정은 심사평가원의 결산보고서 등의 공고에 관하여 이를 준용한다. 이 경우 “공단”은 “심사평가원”으로 본다.
제32조(농어촌에 거주하는 자의 범위) 법 제62조제5항제1호 단서에서 “보건복지부령이 정하는 자”라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 지역가입자를 말한다.
1. 농업․농촌기본법시행령 제2조의 규정에 의한 농업에 종사하는 자
2. 농어촌발전특별조치법시행령 제2조제3호의 규정에 의한 어업에 종사하는 자
3. 광업법 제4조의 규정에 의한 광업에 종사하는 자
4.제1호 내지 제3호의 1에 해당되지 아니하는 자로서 사업소득이 연간 500만원을 초과하는 자를 제외한 자
제33조(보수총액 등의 통보) ①사용자는 영 제35조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 및 종사기간 등을 공단에 통보하는 때에는 다음 각호의 서류를 공단에 제출하여야 한다.
1. 사용관계가 계속되는 경우 : 별지 제19호서식에 의한 직장가입자보수총액통보서<개정 2003.1.29.>
2. 연도중 영 제35조제2항 각호의 1에 해당하게 된 경우 : 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서<개정 2000.12.30., 2001.6.30., 2003.1.29.>
②제1항제2호의 규정에 따라 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서를 공단에 제출한 경우에는 별지 제2호서식에 의한 지역가입자자격취득․변동신고서를 제출한 것으로 본다.<개정 2000.12.30., 2001.6.30., 2003.1.29.>
제34조(표준보수월액의 변경신청) 사용자는 영 제36조의 규정에 의하여 직장가입자의 표준보수월액의 변경을 신청하고자 하는 때에는 별지 제21호서식에 의한 직장가입자표준보수월액변경신청서를 공단에 제출하여야 한다.
제35조(표준보수월액의 결정․변경 등의 통지) 공단은 영 제36조 내지 영 제40조의 규정에 의하여 가입자의 표준보수월액을 결정․변경한 때 또는 보험료의 초과액을 반환하거나 보험료의 부족액을 추가 징수하는 때에는 지체없이 이를 문서로써 사용자에게 통지하여야 하며, 그 통지를 받은 사용자는 지체없이 이를 직장가입자에게 통지하여야 한다.
제36조(보수가 지급되지 아니하는 경우 보험료 납부의 특례) ①법 제63조제2항의 규정에 의한 휴직 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하여 보험료를 납부할 수 없는 경우에는 보험료납부의무자는 그 사유 종료후 보수가 지급되는 최초의 월의 보수에서 미납된 보험료를 공제하여 납부하여야 한다. 다만, 당해 가입자가 원하는 경우에는 10등분의 범위안에서 분할납부할 수 있다.
②제1항의 규정에 의한 미납된 보험료는 휴직 등의 사유가 발생한 날이 속하는 달의 전월 표준보수월액과 동 기간중의 보험료율을 적용하여 이를 산정한다.
제37조(보험료의 분기별 납부) ①법 제69조 단서의 규정에 의하여 지역가입자는 본인의 신청에 의하여 보험료를 분기별로 납부할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 지역가입자가 보험료를 분기별로 납부하는 경우에는 해당 분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 납부하여야 한다.
③보험료를 분기별로 납부하고자 하는 지역가입자는 분기가 시작되는 달의 전달 말일까지 별지 제22호서식에 의한 보험료분기납부신청서를 공단에 제출하여야 한다.
④공단은 제3항의 규정에 의하여 보험료의 분기별 납부를 신청한 지역가입자가 제2항의 규정에 의한 납부기한까지 보험료를 납부하지 아니하는 경우에는 공단의 정관이 정하는 절차에 의하여 지역가입자의 납부의사를 확인한 후 분기별 납부를 제한할 수 있다.
제38조(체납자에 대한 공매대행의 통지 등) ①공단은 법 제70조제4항의 규정에 의하여 압류재산의 공매를 대행하게 하는 경우에는 다음 각호의 사항을 기재하여 금융기관부실자산등의효율적처리및한국자산관리공사의설립에관한법률에 의하여 설립된 한국자산관리공사(이하ꡒ한국자산관리공사ꡓ라 한다)에 공매대행의뢰를 하여야 한다.
1. 체납자의 성명, 주소 또는 거소
2. 공매할 재산의 종류․수량․품질 및 소재지
3.압류에 관계되는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 “보험료등”이라 한다)의 납부연도․금액 및 납부기한
4. 기타 필요한 사항
②공단은 제1항의 규정에 의한 공매대행의 사실을 체납자․담보물소유자 및 그 재산상에 전세권․질권․저당권 기타의 권리를 가진 자와 압류한 재산을 보관하고 있는 자에게 통지하여야 한다.
③공단이 점유하고 있거나 제3자로 하여금 보관하게 한 압류재산은 한국자산관리공사에게 인도할 수 있으며 인수받은 한국자산관리공사는 인계․인수서를 작성하여야 한다. 다만, 제3자로 하여금 보관하게 한 재산에 대하여는 그 제3자가 발행하는 당해 재산의 보관증을 인도함으로써 압류재산의 인도에 갈음할 수 있다.
제39조(공매대행 수수료) 법 제70조제5항의 규정에 의한 수수료는 국세징수법시행규칙 제45조의6의 규정에 의한다.
제40조(공매대행의 세부사항) 한국자산관리공사가 대행하는 공매에 관하여 필요한 사항으로서 이 규칙에 정하지 아니한 것은 공단이 한국자산관리공사와 협의하여 정한다.
제41조(가산금 징수의 예외) 법 제71조제4항에서ꡒ보건복지부령이 정하는 부득이한 사유ꡓ라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.
1. 전쟁 또는 사변으로 인한 체납의 경우
2. 가산금의 금액이 공단의 정관이 정한 금액 이하인 경우
3. 사업장 또는 사립학교의 폐업․폐쇄 또는 폐교로 인하여 체납액을 징수할 수 없는 경우
4. 기타 보건복지부장관이 가산금을 징수하기 곤란한 부득이한 사유가 있다고 인정하는 경우
제42조(보험료등의 납입고지기한) 공단은 법 제74조의 규정에 의한 보험료등의 납입고지를 하는 때에는 그 납부의무자에게 보험료등의 납입기한 10일전까지 납입고지서를 발부하여야 한다.
제43조(이의신청의 서식 등) 법 제76조제1항․제2항 및 영 제49조의 규정에 의하여 공단의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 의하고, 심사평가원의 처분중 요양급여비용의 심사에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식 및 별지 제25호의2서식, 요양급여의 적정성 평가에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제26호서식 및 별지 제26호의2서식에 의한다.
<개정 2001.6.30.>
제44조(업무의 위탁) ①공단은 법 제89조제3항의 규정에 의하여 국가기관․지방자치단체․심사평가원 및 국민연금법에 의한 국민연금관리공단에 다음 각호의 업무를 위탁할 수 있다.
1. 가입자의 자격취득․변경 및 상실신고의 접수 및 처리
2. 건강보험증의 교부 및 가입자의 민원접수 및 처리
3. 요양급여비용의 지급에 관한 업무
4. 보험료의 부과․징수에 관한 업무
②공단이 제1항의 규정에 의하여 업무를 위탁하고자 하는 때에는 그 위탁대상 및 위탁업무에 관하여 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.
제45조(외국인 등의 적용신청 등) ①영 제64조제2항제2호의 규정에 의하여 지역가입자가 될 수 있는 외국인은 별표 7에 의한 체류자격을 가진 자로 한다.
②외국인이 법 제93조제2항의 규정에 의하여 가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는 별지 제27호서식에 의한 외국인등자격취득신고서에 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고증 사본 1부와 별표 8의 체류자격별 구비서류(지역가입자로 자격을 취득하는 외국인에 한한다) 1부를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
③재외국민이 법 제93조제2항의 규정에 의하여 가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는 별지 제27호서식에 의한 외국인등자격취득신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.
1. 국내거소신고증 또는 재외국민등록증 사본 1부
2. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부
3. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류(지역가입자에 한한다) 1부
④외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차 기타 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제46조(서류의 보존) ①요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를 당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다.<개정 2001.6.30.>
1. 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서
2. 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류
3. 개인별 투약기록 및 처방전(약국의 경우에 한한다)
3의2. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류<신설 2001.6.30.>
4. 제1호 내지 제3호 및 제3호의2의 서류 등을 디스켓․마그네틱테이프 등 전산기록장치에 의한 자기매체에 의하여 저장하고 있는 경우에는 동 자료<개정 2001.6.30.>
②사용자는 건강보험에 관한 서류를 3년간 보존하여야 한다. 다만, 가입자의 건강검진에 관한 서류는 산업안전보건법시행규칙 제107조의 규정에 의한 기간동안 보존하여야 한다.
제47조(과징금 및 과태료의 징수절차) 영 제61조제2항 및 영 제65조제4항의 규정에 의한 과징금 및 과태료의 징수절차에 관하여는 세입징수관사무처리규칙을 준용한다. 이 경우 과태료의 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여야 한다.
부 칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2000년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(다른 법령의 폐지) 의료보험법시행규칙 및 국민의료보험법시행규칙은 이를 각각 폐지한다.
제3조(건강보험증에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙에 의하여 의료보험조합대표이사 또는 국민의료보험관리공단이사장이 발급한 의료보험증 및 원격지의료보험증은 각각 제5조의 규정에 의하여 국민건강보험공단이사장이 발급한 건강보험증으로 본다.
제4조(부담금산정에 관한 적용예) 제30조의 규정에 의하여 심사평가원이 그 업무수행을 위하여 공단으로부터 징수할 수 있는 부담금의 산정기준이 되는 공단의 전전년도의 보험료 수입은 1998년 1월부터 2000년 6월까지는 국민의료보험법에 의한 국민의료보험관리공단 및 의료보험법에 의한 의료보험조합의 보험료 수입을 합산하여 적용하고, 2000년 7월부터는 국민건강보험공단의 보험료 수입을 적용한다.
제5조(다른 법령과의 관계) 이 규칙 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙을 인용하고 있는 경우 이 규칙에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 규칙 또는 이 규칙의 해당규정을 각각 인용한 것으로 본다.
제6조(신고서식 등에 대한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험법시행규칙 및 국민의료보험법시행규칙에 의한 피보험자자격취득(상실)신고서, 요양비지급신청서, 요양기관현황신고서 등을 피보험자 또는 요양기관 등이 공단 등에 제출한 경우에는 이 규칙의 규정에 의한 신고서 등을 제출한 것으로 본다.
부 칙 <2000. 12. 30.>
이 규칙은 2001년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 <2001. 6. 30.>
①(시행일) 이 규칙은 2001년 7월 1일부터 시행한다.
②(심사기간의 적용례) 제13조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행후 최초로 요양급여비용의 심사청구를 하는 것부터 적용한다.
③(심사기간의 변경에 따른 경과조치) 제12조제6항의 규정에 의한 보건복지부장관의 고시에 따라 2001년 7월 31일까지 전자문서교환방식으로 요양급여비용을 청구할 것을 심사평가원에 신청한 요양기관에 대한 요양급여비용의 심사기간은 제13조제2항의 개정규정에 불구하고 2001년 12월 31일까지 종전의 규정에 의한다. 다만, 신청전에 제12조제1항의 규정에 의하여 요양급여비용의 심사청구를 한 것에 대하여는 그러하지 아니하다.
부 칙 <2001. 10. 9.>
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 내지 제5조 생략
부 칙 <2001. 12. 31.>
이 영은 2002년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 3 제1호의 개정규정은 2002년 2월 1일부터 시행한다.
부 칙<2002. 10. 24.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부 칙<2003. 1. 29.>
①(시행일) 이 규칙은 2003년 2월 3일부터 시행한다.
②(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 별지 제2호서식 내지 별지 제5호의2서식 및 별지 제20호서식은 이 규칙 시행후 3월까지 이 규칙의 개정규정에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다. |
